POUR L’EXCELLENCE ACADÉMIQUE ET SPORTIVE !

Programme de bourses universitaires 2010-2011

Nom : ______________________________ Sport : ___________________________

Dans quel volet du « Programme de bourses 2010-2011 » posez-vous votre candidature?

RECRUTEMENT ATHLÈTES QUÉBÉCOIS

RECRUTEMENT ATHLÈTES CANADIENS NON QUÉBÉCOIS

PROCÉDURE

1. Se procurer un formulaire de demande de bourse dans un des services des sports des universités québécoises ou au secrétariat de la Fondation.

2. Prendre connaissance des informations concernant la Fondation et son programme de bourses (critères d’admissibilité, formulaire).

3. Bien remplir le formulaire de demande de bourse et le faire parvenir, accompagné du dossier académique (bulletin scolaire, s’il y a lieu), à l’adresse suivante :

La Fondation de l’athlète d’excellence du Québec

a/s Pierre Dubé, comité bourses

4545, avenue Pierre-De Coubertin

C.P. 1000, succursale M

Montréal (Québec)H1V 3R2

4. La date limite d’envoi des candidatures pour le volet athlètes canadiens non québécois et pour le volet athlète québécois, est le vendredi 12 février 2010.

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom : ____________________________ Prénom : ____________________________

Sport : ___________________________

Sexe : Féminin Masculin

ADRESSE ACTUELLE ADRESSE PERMANENTE (Parents)

____________________________________ __________________________________

(No, rue, app.) (No, rue, app.)

____________________________________ __________________________________

(Ville, province) (Ville, province)

___________________(___)____________ ____________________(___)_________

(Code postal) (Téléphone) (Code postal) ( Téléphone)

____________________________________ __________________________________

(Date de naissance) (No d’assurance sociale)

___________________________________________

Courrier électronique (e-mail)

INFORMATIONS SUR LA DEMANDE DE BOURSE

ET LE SOUTIEN FINANCIER

Êtes-vous présentement reconnu par votre fédération provinciale à titre d’athlète relève, élite ou excellence? Si oui, spécifiez?

Relève Élite Excellence

Détenez-vous un brevet senior ou développement de Sport Canada ?

Oui Non

Si oui, lequel ? Senior _____ Développement _____

Recevez-vous un soutien financier de d’autres sources ?

Oui Non

Si oui, lequel ? __________________________________________________

Provenance _______________ Montant ______________________

_______________ ______________________

INFORMATIONS SPORTIVES

ANNÉE	ÉQUIPE OU CLUB	ÉCOLE OU VILLE
2007-2008
2008-2009
2009-2010
2010-2011

MEILLEURES PERFORMANCES SPORTIVES

DATE	NOM DE LA COMPÉTITION	ENDROIT	RANG	PERFORMANCE

HONNEURS SPORTIFS REÇUS

(non mentionnés précédemment)

DATE	NATURE

OBJECTIFS SPORTIFS 2010-2011

___________________________________________________________________________

INFORMATIONS ACADÉMIQUES

ANNÉE	INSTITUTION	DIPLÔME
2007-2008
2008-2009
2009-2010
2010-2011

Serez-vous étudiant à temps plein en septembre 2010 ?

Oui Non

Si non, expliquez pourquoi : ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Avez-vous reçu des honneurs ou distinctions pour vos performances académiques ?

Oui Non

DATE	NATURE DE L’HONNEUR

N. B. : Veuillez joindre une copie de votre bulletin OBLIGATOIRE

ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DE SÉLECTION

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